成人および小児患者における血管カテーテルのための一般勧告

 

T. 医療従事者の教育と訓練

A.     血管カテーテルの適用、血管カテーテルの挿入維持の正しい方法、血管カテーテル感染を防止する適切な予防策について、医療従事者を教育する。カテゴリーIA

B.     血管カテーテルを挿入・管理するすべての職員に対し、能力とガイドラインのコンプライアンスを定期的に評価する。カテゴリーIA

C.     ICUにおける適切な看護職員対患者比率を保証する。カテゴリーIB

 

II.  カテーテル関連感染症のサーベイランス

  1. カテーテル部位を視覚的に、あるいは、清潔なドレッシングの上から触って、監視する。テストの頻度は各患者の臨床状態による。挿入部位の圧痛や、ソースのわからない発熱、あるいは局所的/血流感染を示唆するその他の症状があれば、サイトの精査のためにドレッシングは取り去るべきである。カテゴリーIB
  2. カテーテル部位の変化や新たな不快症状が有れば何でも医療者に報告するよう、患者を奨励する。カテゴリーII
  3. カテーテル挿入・抜去および包交の施行者、日時を定められた場所に記録する。カテゴリーII
  4. カテーテル先端の培養をルーチンに行わない。カテゴリーIA

 

III.手の衛生

A.     伝統的な抗菌石鹸と流水か、アルコールジェル/泡剤による手洗いによって、手の衛生を遵守する。血管カテーテルの挿入・交換・包交の前後と同様、挿入部位に触れる前後も手の衛生を遵守する。カテゴリーIA

B.     手袋の使用は、手の衛生の必要性を除外しない。カテゴリーIA

 

IV. カテーテル挿入とケアの時の無菌操作

  1. 血管カテーテルの挿入とケアのために無菌操作を守る。カテゴリーIA
  2. OSHA血液病原体基準が要求しているように、血管カテーテル挿入時には清潔・滅菌手袋を着用する。カテゴリーIC 末梢血管カテーテルの挿入に対しては、無菌操作が守られるなら、清潔手袋の着用は許容される。動脈および中心静脈カテーテルの挿入に対しては、滅菌手袋が着用されねばならない。カテゴリーIA
  3. 血管カテーテルの包交に際しては、清潔あるいは滅菌手袋を着用する。カテゴリーIC

 

V. カテーテルの挿入

カテーテル挿入方法として、カットダウンをルーチンに使用しない。カテゴリーIA

 

VI. カテーテル部位のケア

A.     皮膚消毒

1.      カテーテル挿入前と包交の時には、適切な消毒薬で清潔な皮膚を消毒する。2%クロルヘキシジン製剤がよい。あるいは、ヨードチンキ、ヨードフォア、70%アルコールが使用できる。カテゴリーIA 2ヶ月以下の新生児に対するクロルヘキシジンの使用について勧告はない。未解決問題

2.      挿入部位に消毒薬を留まらせ、挿入前に乾燥させる。ポビドンヨードは少なくとも2分間皮膚に留まらせ、カテーテル挿入前に乾燥していないならば、さらに留まらせる。カテゴリーIB

3.      有機溶剤(例えば、アセトン、エーテル)を、カテーテル挿入前や包交時に、皮膚に対して使用しない。カテゴリーIB

 

VII.カテーテル部位の包交方法

  1. カテーテル部位をカバーするために、滅菌ガーゼか、滅菌透明半透過性ドレッシングを使用する。カテゴリーIA
  2. よく治癒したトンネルCVC部位にはドレッシングを必要としない。カテゴリーII
  3. 患者が発汗性であるか、部位が出血性か滲出性であるならば、ガーゼドレッシングがよい。カテゴリーII
  4. ドレッシングが濡れたり、ゆるんだり、目に見えて汚れたときは、包交する。
  5. 成人や青年では定期的に包交する。包交の頻度は各患者の状況に応じて決定されねばならないが、少なくとも週1回はなされるべきである。カテゴリーII
  6. 局所的な抗菌薬軟膏・クリームは、真菌感染や薬剤耐性を促進するおそれがあるので、挿入部位に使用しない。カテゴリーIA
  7. カテーテルを水に漬けない。シャワーは、病原体がカテーテルに侵入する可能性を減らす予防策(たとえば、シャワー時にカテーテルや結合部に対し非透過性のカバーがされる)が取られているならば、許される。カテゴリーII

 

VII. 血管カテーテルの選択と交換

  1. カテーテル、挿入手技、挿入部位は、想定される静注療法のタイプと期間に対する合併症(感染・非感染)の最小リスクによって選択する。カテゴリーIA
  2. どんな血管カテーテルも必要不可欠でなくなれば、抜去する。カテゴリーIA
  3. 中心静脈および動脈カテーテルは、感染率減少の目的のためのみで、ルーチンには交換しない。カテゴリーIB
  4. 末梢静脈カテーテルは、成人では静脈炎防止のために96時間ごとに交換する。カテゴリーIB 小児患者では、静脈療法が終了するまで、合併症が起こらない限り、そのまま留置する。カテゴリーIB
  5. すべての緊急に挿入されたカテーテルは、無菌操作が保証されないときは、48時間以内に交換する。カテゴリーII
  6. 感染源になっていると考えられるカテーテルの交換時期については、臨床的に判断する。例えば、感染徴候が熱だけの患者ではルーチンにカテーテルを交換しない。静脈カテーテルは、菌血症あるいは真菌血症の患者では、感染源がカテーテルではないと思われるときは、ルーチンに交換する必要はない。カテゴリーII
  7. すべてのCVCは、患者の血行動態が不安定でCRBSIが疑われるときは、交換する。カテゴリーII
  8. CR-BSIが臨床的に疑われるときは、カテーテルの交換にガイドワイア手技を用いない。カテゴリーIB

 

IX. 点滴セット、ニードルレスシステム、経静脈輸液の交換

  1. 点滴セット(2次的セット、アドオン器具を含む)は、CR-BSIが疑われるか、証明されない限り、96時間以内には交換しない。カテゴリーIA
  2. 血液、血液製剤、脂肪乳剤の投与に用いられたチューブは、点滴開始24時間以内に交換する。カテゴリーII
  3. ニードルレス血管内器具

1.      ニードルレス部品は少なくとも点滴セットと同じ頻度で交換する。カテゴリーII

2.      キャップは96時間以内には交換しない。または、メーカーの説明書に従う。カテゴリーII

3.      システムのすべての部品が適合compatibleであることを確認し、リークや破損を最小にする。カテゴリーII

4.      ニードルレスシステムを取り扱うときは無菌操作をすることにより、汚染のリスクを最小にする。カテゴリーIB

  1. 非経口輸液

1.      脂肪乳剤は吊り下げhanging24時間以内に点滴を終了する。カテゴリーIB

2.      血液は吊り下げ後4時間以内に点滴を終了する。カテゴリーIC

3.      他の非経口輸液の吊り下げ時間については勧告はない。未解決問題

 

X. 静脈注射のポート

  1. 注射ポートは、システムにアクセスする前に70%アルコールかヨードフォアで消毒する。カテゴリーII
  2. すべての三方活栓は、使用しないときはキャップをする。カテゴリーIB

 

XI. 経静脈混合物の調整と質管理

  1. すべてのルーチンの非経口輸液は、薬局の層流フードの中で、無菌操作を用いて混合する。カテゴリーIB
  2. 目に見えて汚染した、リークのある、壊れたり、異物があったり、あるいはメーカーの使用期限が切れているときは、どんな非経口輸液パックも使用しない。カテゴリーIB
  3. 非経口添加物・医薬品はできるだけ1回量バイアルsingle-dose vialを使う。カテゴリーII
  4. 多回量バイアルを使うときは、

1.      開封後、メーカーが勧告するならば、多回量バイアルは冷蔵庫に保存する。カテゴリーII

2.      多回量バイアルに針を刺す前に、バイアルのゴム栓access diaphragm70%アルコールで清拭する。カテゴリーII

3.      多回量バイアルにアクセスするときは、無菌針を使い、刺す前に針が接触汚染しないようにする。カテゴリーIA

4.      無菌性が損なわれたならば、多回量バイアルは廃棄する。カテゴリーIA

 

XII. インラインフィルター

感染対策の目的でフィルターをルーチンに使用しない。カテゴリーIA

 

XIII. 静脈療法職員

血管カテーテルの挿入と管理のために、訓練された職員を任命する。カテゴリーIB

 

XIV. 予防抗菌薬

血管カテーテルの挿入前・使用中に、カテーテルコロナイゼイション・血流感染の予防手段として、経鼻あるいは全身的な予防抗菌薬投与をルーチンに行わない。カテゴリーIA

 

成人および小児患者における、末梢静脈カテーテル(midlineカテーテルを含む)

 

I. 末梢カテーテルの選択

  1. 使用目的と期間、合併症(静脈炎や浸潤等)、および施設での経験を基に、カテーテルを選択する。カテゴリーIB
  2. 投与過多が起きたときに組織の壊死を起こすおそれのある溶液や薬剤の投与には金属針を使わない。カテゴリーIA
  3. 静注療法の期間が6日を超えることが予想されるときは、midlineカテーテルかPICCを使用する。カテゴリーIB

 

II. 末梢カテーテル挿入部位の選択

  1. 成人では、カテーテル挿入に下肢よりも上肢を使うのが良い。下肢に挿入されたカテーテルは、可能になればすぐに、上肢に入れ換える。カテゴリーIB
  2. 小児患者では、手、足背、頭皮がカテーテル挿入部位として用いられる。カテゴリーII
  3. カテーテルの交換

1.      カテーテル挿入部位は毎日視診する。カテゴリーII

2.      患者に静脈炎の徴候(すなわち、熱感、圧痛、紅斑、触知可能な静脈索)、感染症、カテーテル機能不全の徴候があれば、末梢静脈カテーテルは抜去する。カテゴリーIB

3.      成人では、短い、末梢静脈カテーテルは、静脈炎リスクの減少のために、96時間毎に交換する。カテゴリーIA

4.      感染リスク減少の手段として、midlineカテーテルをルーチンに交換しない。カテゴリーIB

5.      小児では、末梢静脈カテーテルは、合併症が起きない限り、静脈療法が完了するまで留置される。カテゴリーIB

 

III. カテーテルと挿入部位のケア

予防的抗菌薬あるいは消毒薬軟膏・クリームを末梢静脈カテーテルの挿入部位にルーチンに塗らない。

 

成人および小児患者における中心静脈カテーテル(PICCを含む)、血液透析、肺動脈カテーテル

 

I. カテーテル関連感染症のサーベイランス

  1. カテーテル関連血流感染症(CR-BSI)発生率を決定し、その率の傾向をモニターし、感染対策業務の欠陥を検出するために、ICUやその他のCR-BSIが高発生率と考えられる患者集団におけるCR-BSIのサーベイランスを実施する。カテゴリーIA
  2. 比較可能な患者集団や医療施設における全国的データとの比較を促進するために、ICUのデータは1000カテーテル挿入日当たりのCR-BSI発生件数として表す。カテゴリーIB
  3. 重篤な、予期せぬ、生命を脅かす、あるいは致命的な結果を引き起こす出来事eventsを調査する。これには、その再発が重大な有害結果の顕著な機会をもたらすすべての過程変化process variationを含む。カテゴリーIC

 

II. 一般原則

  1. 患者の治療に必要な、最小のポートあるいはルーメンのCVCを使用する。カテゴリーIB
  2. 成人では、抗菌薬あるいは消毒薬含有CVCを次のような場合に使用する:

1)      マキシマム・バリア・プレコーションを完全に遵守しているにもかかわらず、CR-BSIが依然として高い(例えば、3.31000カテーテル挿入日数)。カテゴリーIB

2)      患者がCR-BSIのリスクが高いと予想され(例えば、患者がTPNを受けている、白血球減少症である、あるいはICUにいる)、そしてカテーテルが4日以上留置されると予想される。カテゴリーII

3)      カテーテル留置が4日以上になると予想される、その他の患者については勧告はない。未解決問題

4)      小児における、抗菌薬あるいは消毒薬含有カテーテルの使用については勧告はない。未解決問題

  1. 実証された能力のある熟練職員を任命し、カテーテル挿入を行なう訓練生への適切な監督を提供する。カテゴリーIA
  2. 長期の、間欠的な血管アクセスを必要とする患者には、完全な埋め込み可能なアクセス器具を使用する。頻繁な、あるいは継続的なアクセスを要する患者には、PICCあるいはトンネル型中心静脈カテーテルが好ましい。カテゴリーII
  3. 一時的アクセスの期間が延長される(例えば、2週間以上)ことが予想されるときは、透析にはカフ付き中心静脈カテーテルを使用する。カテゴリーIB
  4. 透析用の永久的アクセスには、中心静脈カテーテルではなく、瘻管fistulaかグラフトを使用する。カテゴリーIB
  5. 透析中や救急時を除いて、透析以外の血液の引き出しdrawingあるいは補充applicationのために透析カテーテルを使わない。カテゴリーII

 

III. カテーテル挿入部位の選択

  1. 機械的合併症(例えば、気胸、鎖骨下動脈穿刺、鎖骨下静脈裂傷、鎖骨下静脈狭窄、血胸、血栓、空気塞栓、カテーテルの誤留置)のリスクに対し、感染合併症を減少させるために推奨された部位に器具を留置するリスクと利益を比較検討する。カテゴリーIA
  2. 感染リスクを最小にするために、非トンネル型CVC留置の部位として、頚静脈や大腿静脈ではなく、鎖骨下静脈を使用する。カテゴリーIB
  3. 血液透析やフェレーシスに使用するカテーテルは、もしカテーテルアクセスが必要なら、静脈狭窄を避けるために、鎖骨下静脈ではなく頚静脈や大腿静脈に留置する。カテゴリーIA

 

IV. カテーテル挿入時のバリアプレコーション

  1. CVCおよびガイドワイヤ交換には、キャップ、マスク、滅菌ガウン、滅菌手袋、大きな滅菌シートの使用を含む無菌操作sterile techniqueを用いる。カテゴリーIA
  2. 肺動脈カテーテルを防護するために、挿入中は滅菌スリーブを使用する。カテゴリーIB

 

V. カテーテルの交換

  1. カテーテル関連感染症の防止のための手段として、CVCPICCの交換をルーチンには行なわない。カテゴリーIB
  2. カテーテル関連感染症の防止のための手段として、透析カテーテルの交換をルーチンには行なわない。カテゴリーIB
  3. カテーテル関連感染症の防止のための手段として、肺動脈カテーテルの交換を7日以上頻繁にルーチンには行なわない。カテゴリーIB
  4. CVCPICCを熱だけの理由で抜去しない。感染症の証拠が他にあれば、カテーテル抜去の妥当性について臨床的に判断する。カテーテル関連感染症の防止のための手段として、CVCPICCの交換をルーチンには行なわない。カテゴリーII
  5. ガイドワイヤ交換

1.      非トンネル型カテーテルに対して、ガイドワイヤ交換をルーチンには行なわない。カテゴリーIB

2.      感染症の証拠がなく、新たな部位へのカテーテル挿入が容認できないほど高いならば(例えば、肥満、凝固疾患のため)、機能不全の非トンネル型カテーテル交換のために、ガイドワイヤ交換を使用する。カテゴリーIB

3.      ガイドワイヤ交換が実施されたときは、新たなカテーテルの操作の前に、新しい滅菌手袋セットを使用する。カテゴリーII

 

VI. カテーテルと挿入部位のケア

A.     一般的方法

多ルーメンカテーテルが非経口栄養の投与に用いられるならば、高カロリー輸液hyperalimentationには1つのポートが独占的exclusivelyに指名される。カテゴリーII

B.     抗菌薬ロック溶液

CR-BSIを防止する手段として、抗菌薬ロック溶液をルーチンに使用しない。予防的な抗菌薬ロック溶液は特殊な状況(例えば、長期留置カテーテルやポートがあり、適切な無菌操作にもかかわらず複数回CR-BSIの既往がある患者を治療するとき)においてのみ使用する。カテゴリーII

C.     挿入部位のドレッシング法

1.      挿入部位のドレッシングは、ドレッシングが濡れたり、緩んだり、汚れたり、あるいは、挿入部位の視診が必要な時は、交換する。カテゴリーIA

2.      短期中心静脈カテーテルに用いられたドレッシングは、ガーゼなら2日毎、透明ドレッシングなら7日毎に交換する。ただし、小児患者は例外である。というのは、これらの患者ではカテーテルを抜去するリスクの方が包交の利益を上回っているからである。カテゴリーIB

3.      トンネル型あるいは埋め込み型CVC挿入部位のドレッシングは、挿入部位が治癒するまで、1週間に1回以上交換しない。カテゴリーIB 良く治癒したカテーテル部位の包交頻度は未解決問題である。

D.     感染症の頻度を減少させるために、クロルヘキシジン・スポンジ・ドレッシングを使用することについて、勧告はない。未解決問題

E.     7日齢以下あるいは、妊娠26週以下の新生児には、クロルヘキシジン・スポンジ・ドレッシングを使用しない。カテゴリーII

F.      カテーテル部位のケアはカテーテル材料に適合することすることを保証する。カテゴリーIB

G.     すべての肺動脈カテーテルには滅菌スリーブを使用する。カテゴリーIB

 

成人および小児患者における末梢動脈カテーテルと圧モニター器具に関する付加的勧告

 

I. 圧モニターシステムの選択

できるならば、トランスデューサー装置は、再使用可能reusableなものよりも、使い捨てdisposableのものを使う。カテゴリーIB

 

II. カテーテルと圧モニターシステムの交換

  1. 感染対策の目的では5日毎以上の頻度で、末梢動脈カテーテルを交換しカテーテル挿入部位を配置換えすることをしない。カテゴリーIB
  2. 使い捨てあるいは再使用可能なトランスデューサーは96時間毎に交換する。トランスデューサーを交換するときに、システムのその他の部品(チューブ、継続的フラッシュ器具、フラッシュ溶液など)交換する。カテゴリーIB

 

III. 圧モニターシステムのケア

A.     一般的方法

1.      圧モニターシステムのすべての部品(キャリブレイション装置やフラッシュ溶液など)を無菌的に保つ。カテゴリーIA

2.      圧モニターシステムの操作やシステムへの侵入を最小にする。開放式システム(すなわち、注射器や三方活栓を要するもの)よりも、閉鎖式フラッシュシステム(すなわち、継続的フラッシュ)を使用する。カテゴリーII

3.      圧モニターシステムが三方活栓よりも膜diaphragmを通してアクセスされるときは、システムにアクセスする前に適切な消毒剤で膜を拭く。カテゴリーIA

4.      デキストロース含有溶液や非経口栄養剤を通して圧モニター回路を投与しない。カテゴリーIA

 

B. 圧モニターの滅菌・消毒

1.  使い捨てのトランスデューサーを使用する。カテゴリーIB

2.  使い捨てのトランスデューサーが利用できないときは、メーカーの説明書に従って再使用可能なトランスデューサーを滅菌する。カテゴリーIA

 

臍カテーテルに対する勧告

 

I. カテーテルの交換

  1. 臍動脈カテーテルは、CR-BSI、循環不全、塞栓の徴候が出たときは、抜去し交換すべきでない。カテゴリーII
  2. 臍静脈カテーテルは、CR-BSI、塞栓の徴候が出たときは、抜去し交換すべきでない。カテゴリーII
  3. 感染が疑われる臍静脈カテーテルを通して治療することについて、勧告はない。未解決問題
  4. 臍静脈カテーテルは、カテーテルの機械的機能不全が起きたときだけ、交換すべきである。カテゴリーII

 

II. カテーテル部位のケア

  1. 臍カテーテル挿入部位は、カテーテル挿入前に適切な消毒剤で清拭する。ヨード含有製剤は、新生児に対する潜在的効果のために使用しない。カテゴリーIB
  2. 局所的抗菌薬軟膏やクリームは、真菌感染や抗菌薬耐性を促進する可能性があるため、臍カテーテル挿入部位に使用しない。カテゴリーIA
  3. 臍動脈カテーテルを通して点滴される輸液に対し、低用量へパリン(0.5-1.0u/mlTPN, 5000u 6時間毎、12時間毎)を添加する。カテゴリーIB
  4. 臍カテーテルは、不要になったときや、下肢の循環不全の徴候がでたときは、できるだけすぐに抜去する。最善には、臍動脈カテーテルは5日以上留置すべきではない。カテゴリーII
  5. 臍静脈カテーテルは、不要になったときはできるだけすぐに抜去すべきであるが、無菌的に管理されたなら14日まで使用可能である。カテゴリーII

 

*点滴セットadministration setは、輸液バッグfluid containerに刺入するチューブの針spikeから、血管アクセス器具のハブhubまでを含む。しかしながら、短い延長チューブはカテーテルに結合され、点滴セットを交換するときは無菌操作を容易にするカテーテルの一部とみなせるかもしれない。